Когнитивные нарушения у людей c частичной адентией
(клинико-психологический анализ)

Рита Савочкина
Государственный Университет Медицины и Фармации им. Николае Тестемицану

Резюме

В статье изложены клинико-психологические особенности проявления когни­тив­ных на­рушений у людей с частичной адентией. Анализируются различные пока­затели зритель­ного внимания (концентрация, продуктивность, скорость обра­ботки информации), па­мяти (слухоречевая, зрительная), и описаны клинико-пси­хо­логические варианты когни­тивных нарушений. Автор проводит сравнитель­ный анализ диагностической инфор­мативности различных психологических тес­тов для выявления умеренных когнитивных нарушений у людей с частичной аден­тией.

Ключевые слова

частичная адентия, когнитивные нарушения, психологические тесты, диагности­ческая информативность

Summary

Cognitive impairment in patients with partially edentulous
(clinical-psychological analysis)

Rita Savocikin

The article presents the clinical-psychological pecularities of cognitive impairment manifestations in patients with partially edentulous. Different indices of visual attention (concentration, productivity, information processing speed), memory (audioverbal, visual) are analyzed and clinical-psychological variants of cognitive impairment are described. The author performed a comparative analysis between the diagnostic informativity of different psychological tests in order to determine moderate cognitive impairment in patients with partially edentulous.

Key words

partially edentulous, cognitive impairment, psychological tests, diagnostic informativity

По современным представлениям, под когнитивными расстройствами понимается субъективное и/или объективно выявляе­мое ухудшение познавательных функций (внимание, память, гнозис, праксис, мыш­ление и др.) вследствие структурных, дис­метаболических, токсических повреждений головного мозга, влияющее на эффектив­ность обучения, профессиональную, быто­вую, социальую деятельность [35].

Среди факторов, увеличивающих риск возникновения когнитивных расстройств и деменции, отмечают возраст старше 65 лет, последствия таких заболеваний, как бо­лезнь Паркинсона, перенесенный ин­сульт, отягощенный по деменции семейный анам­нез и др. Как один из возможных факто­ров риска возникновения деменции в пос­ледние годы рассматривается отсутствие зубов [8, 9, 15, 16, 21, 22]. Количество лю­дей с частичной или полной адентией с каждым годом возрастает [28]. Рассчитано, что в случаях потери одного зуба в декаду риск когнитивных рас­стройств возрастает от 9 до 12%, если в декаду теряются 12 зубов, то риск возрас­тает до 86-100%. Предлагается учитывать патологию полости рта, особен­но отсутст­вие зубов, в качестве предиктора рас­стройств памяти и других когнитивных нарушений [9, 20].

У людей c отсутствием в среднем 8,6 зуба (edentates 40,6%) были выявлены вы­раженные когнитивные нарушения в 21,3% случаев [8]. Установлено, что при потере в среднем 5,7 и 3,8 зуба показатели когнитив­ного теста Mini Mental State Exa­mination (MMSE) были со­ответственно 23,8±1,8 и 28,1±1,2. Здоровые зубы ассо­циируются с нормальными когни­тивными функциями – у людей со здоро­выми зубами показатели когнитивного теста (MMSE) существенно выше, чем у людей, у которых отсутствуют 3 зуба и более [1].

Проведенное в течение многих лет лон­гитудинальное иссле­дование с целью вы­явления корреляции между состоянием ког­нитивных функций и состоянием полости рта выявило, что приблизительно у 1/3 ис­следуемых (из 144 человек) были выражен­ные нарушения памяти и признаки демен­ции в случаях полного отсутствия зубов или наличия от 1 до 9 зубов [21, 22]. При наличии в среднем 10 зубов частота демен­ции составляла 17%. При этом авторы не выявили статистически значимой связи между количеством зубов и уровнем обра­зования.

Имеется предположение, что периодон­титы или потеря зубов в раннем возрасте могут существенно повлиять на развитие головного мозга, а потеря зубов в под­рост­ковом возрасте вызывает состояние хрони­ческого стресса, влияет на интерпер­со­наль­ное взаимодействие, что впоследст­вии ска­зывается на состоянии когнитивных функ­ций [21, 22]. Потеря зубов, особенно в ран­нем возрасте, вызывает нарушение пи­щева­рения и различные хронические забо­лева­ния, которые также способствуют на­руше­нию высших психических функций [14].

Цель исследования

Изучить клинико-психологические осо­бенности проявления когнитивных наруше­ний у людей с частичной адентией.

Материалы и методы исследования

В основе работы лежат клинические и психологические исследования 100 пациен­тов с частичной адентией в возрасте от 40 до 65 лет. Обследованные имели среднее и высшее образование – средний уровень об­разования составил 11,4±1,6 года.

Критерии отбора больных:

• наличие частичной вторичной адентии различной степени с длительностью периода после первой экстракции зуба не менее 10 лет;
• возраст от 40 до 65 лет;
• отсутствие ранее перенесенных пси­хических заболеваний, черепно-мозго­вых травм, нейрохирургических вме­шательств и других заболеваний, кото­рые могли привести к развитию когни­тивных расстройств;
• отсутствие хронической головной боли и/или хронических лицевых болей;
• хорошее функциональное состояние ор­ганов зрения и слуха;
• отсутствие на момент исследования обо­стрения соматических, неврологи­ческих и психических заболеваний;
• отсутствие выраженных психо-эмо­цио­нальных расстройств (для отбора боль­ных использовали Hospital Anxiety and Depression Scale);
• в качестве ведущей правая рука (все пациенты были правшами).

Группу контроля составили 16 относи­тельно здоровых людей в возрасте от 40 до 65 лет с анамнезом, не отягощенным орга­ническими (в том числе травматическими) повреждениями головного мозга.

Первую группу, где проводились клини­ческие наблюдения, составили 18 паци­ентов с возраст­ным снижением памяти (ВСП): длитель­ность периода после первой экстракции зуба – 15,5±1,16 года; количест­во отсутству­ющих зубов – 14,2±2,2; сте­пень снижения эффективности жевания – 59,0±4,66%; ре­зультаты скрининг-исследо­вания когнитив­ных функций: тест MMSE – 29,5±0,16 бал­ла, тест STMS – 33,8±0,25 балла, тест MoCA – 27,4±0,24 балла; сред­ний уровень образования – 9,8±1,83 года.

Во вторую группу вошли 30 пациентов с легкими когнитивными нарушениями (ЛКН): длительность периода после первой экстракции зуба – 19,8±1,52 года; количест­во отсутствующих зубов – 19,8±2,4; сте­пень снижения эффективности жевания – 66,5±5,0%; результаты скрининг-исследова­ния когнитивных функций: тест MMSE – 28,4±0,17 балла, тест STMS – 31,5±0,20 бал­ла, тест MoCA – 25,6±0,21 балла; средний уровень образования – 12,9±1,08 года.

Основную, третью, группу об­следован­ных составили 52 пациента с умеренными когнитивными нарушениями (УКН): дли­тельность периода после первой экстракции зуба – 26,2±2,14 года; коли­чест­во отсутст­вующих зубов – 25,2±3,36; сте­пень сниже­ния эффективности жевания – 84,2±5,29%; результаты скрининг-исследо­вания когни­тивных функций: тест MMSE – 25,3±0,40 балла, тест STMS – 29,8±0,23 балла, тест MoCA – 21,3±0,22 балла; сред­ний уровень образования – 11,6±1,15 лет.

Дизайн клинико-психологического и нейрофизиологического исследования

Проводился целенаправленный опрос пациентов относительно жалоб на состоя­ние памяти, внимания, мышления и других ког­нитивных функций. При этом учитыва­лось, что самооценка больным этих функ­ций мо­жет не отражать истинное положе­ние ве­щей, поскольку при выраженных состоя­ниях тревоги или депрессии часто отмеча­ется субъективное ухудшение памя­ти. Осо­бое внимание уделялось характеру и темпу развития когнитивных нарушений.

При изучении анамнеза устанавливали, имелись ли у пациента заболевания, спо­собные повлиять на когнитивные функции, есть ли ограничение повседневной актив­ности в профессиональной деятельности, в социальной сфере, в быту. Оценивали уро­вень образования пациентов в соответствии с рекомендациями из литературы [5].

С учетом цели настоящего исследования базисная клиническая дифференциация про­водилась в зависимости от степени выраженности когнитивных нарушений. Это разграничение проводилось по резуль­татам клинико-психологического анализа.

Скрининг-исследование когнитивных функций проводилось с применением тес­тов MMSE [7], STMS [23], MoCA [13]. Для диагностики степени деменции, возраст­ного снижения памяти (ВСП), легких ког­нитивных нарушений (ЛКН), умеренных когнитивных нарушений (УКН) использо­вались критерии, разработанные Н.Н. Яхно и соавт. [35], критерии R. Petersen et al. [17], клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating) Международной психогериатрической ассоциации при ВОЗ [12, 35].

Для комплексного нейропсихологичес­кого обследования применялись следую­щие методы и тесты:

• скрининговые тесты исследования ког­нитивных функций (тесты MMSE, STMS, MoCA) [7, 13, 17, 18]; при диаг­ностике УКН учитывали пороговые ве­личины используемых тестов: Mini-men­tal state examination (MMSE) у здо­ровых людей – 30 баллов, для УКН – не менее 24 баллов; Montreal cognitive assessment (MoCA) у здоровых людей – 30 баллов, для УКН –19-25 баллов; Short test of mental status (STMS) у здо­ровых людей – 38 баллов, для УКН –29-33 балла;
• рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating);
• методика Э. Ландольта и субтесты скри­нинговых тестов (MMSE, STMS, MoCA) для исследования внимания; в методике Ландольта обследуемому пред­лагалось в течение 10 минут вы­черкивать кольца с разрывом, направ­ленным на 15 часов, и определялись сле­дующие показатели: концентрация вни­мания (С, ед.), про­дуктивность вни­мания (Ipd, ед.), точ­ность внимания (Ipr, ед.), скорость пере­работки зри­тель­ной информации (S, bit/сек.);
• шкала Векслера (Digit Span) для иссле­дования рабочей памяти [26];
• субтесты скрининговых тестов (MMSE, STMS, MoCA) для определе­ния крат­ковременной и долговремен­ной слухоре­чевой памяти;
• тест невербализуемых геометрических фигур для определения кратковремен­ной и долговременной зрительной па­мяти;
• тесты определения эмоциональной па­мяти [10];
• субтесты скрининговых тестов (MMSE, STMS, MoCA) для определе­ния показа­телей гнозиса и праксиса;
• методика определения исполни­тель­ных функций;
• субтесты скрининговых тестов (MMSE, STMS, MoCA) для выявления особен­ностей мышления;
• госпитальная шкала депрессии и тре­воги;
• шкала Hachinski для отличия сосу­дистой деменции от деменции, обуслов­ленной бо­лезнью Альцгеймера (при сум­ме бал­лов 0-4 предполагался не­ише­ми­ческий ха­рактер деменции) [26];
• тест самооценки состояния слуха и вос­приятия фраз (Hearing Self-Assess­ment Questionnare);
• тест субъективного вос­приятия времени [31];
• тесты А.Л. Лурия [32, 33] для опреде­ления логической памяти.

Результаты и их обсуждение

У исследуемых нами людей (100 чело­век) с частичной вторичной адентией в соответствии с международными критерия­ми были выявлены различные когнитивные нарушения: возрастное снижение памяти (ВСП) в 18% случаев, легкие когнитивные нарушения (ЛКН) в 30% и умеренные ког­нитивные нарушения (УКН) в 52% случаев (табл. 1).

В литературе обсуждается вопрос отно­сительно эффективности различных тестов для выявления ранних нарушений когни­тивных функций. Установлено, что тесты MMSE и STMS применяются в основном для выявления более выраженных когни­тивных расстройств, тогда как MoCA был разработан с целью диагностики ранних проявлений когнитивных нарушений [13, 23].

Таблица 1. Интегральные показатели когнитивных функций у людей с частичной адентией в зависимости от выраженных когнитивных нарушений

Примечание. Достоверные отличия в сравнении с показателями у здоровых людей *** – р<0,001. У здоровых людей (n=16) показатели MMSE равны 29,8±0,2 балла, STMS – 36,2±0,22 балла, MoCA – 28,8±0,24 балла.

Как видно из данных табл. 1, все приме­няемые тесты, рекомендованные в различ­ных странах, являются эффективными для выявления ЛКН и УКН. Однако MMSE не позволяет с высокой точностью выделять людей с ВСП (отличие суммарного балла не является достоверным в сравнении с показателем здоровых людей).

Легкое снижение памяти не является па­тологией для пожилого человека. Нормаль­ные возрастные изменения памяти происхо­дят в промежутке между 40 и 65 годами и не нарастают в дальнейшем [30]. Недоста­точность памяти проявляется в процессах обучения или усвоения информации отвле­ченного характера [4]. В наши исследова­ния не включались люди с выраженной сосудистой патологией мозга. Это дает основание заключить, что влияние сосудис­того фактора на когнитивные функции яв­ляется минимальным. С другой стороны, субъективное ощущение снижения памяти чаще выявляется у людей с эмоционально-аффективными расстройствами. Однако при первичном обследовании пациентов мы проводили нейропсихологический контроль психоэмоциональной сферы. Среди первич­но обследованных мы выявили клинически выраженные проявления депрессии у 3%. Эти люди не включались в дальнейшие исследования. Особое внимание мы уделя­ли дисметаболическим нарушениям (дан­ные анамнеза и сведения из медицинских карт), так как они чаще вызывают когни­тивные нарушения – хорошо известны мне­стические расстройства при гипотиреозе [35].

ВСП является одним из проявлений нормального старения, по определению оно подразумевает наличие нарушений памяти у пожилых по сравнению с людьми более молодого возраста [35]. Нарушение памяти проявляется субъективно (жалобы больно­го) и объективно (при тестировании мнес­тических расстройств на величину по мень­шей мере 1 SD ниже значений, полученных у лиц молодого возраста). Существенным недостатком понятия ВСП является то, что в зависимости от использованных в том или ином исследовании тестов для оценки мнестических функций подобные нарушения могут быть выявлены почти у 90% лиц пожилого возраста [29, 35].

Следует отметить, что ЛКН являются не диагнозом или нозологической формой, а концепцией, для которой предложены соот­ветствующие диагностические критерии, модифицируемые время от времени. При этом четкая граница между ВСП и ЛКН отсутствует, однако выделение этих форм когнитинвных нарушений необходимо, так как позволяет вовремя обнаружить ухуд­ше­ние когнитивных функций и принять адек­ватные лечебно-профилактические меры. Ошибочная гипердиагностика ЛКН может достигать почти 50%, что обусловлено недооценкой эмоционально-личностных свойств пациента и низкой мотивацией лю­дей к проведению нейропсихологического исследования [30, 35].

Критерии выделения людей, имеющих УКН по показателям MMSE (не менее 24 баллов), в литературе оцениваются по-раз­ному: традиционно рекомендуется оцени­вать отклонение на 1,5 SD (стандартных отклонений) от средней возрастной нормы, однако для повышения чувствительности предлагается учитывать снижение на 1 SD от возрастной нормы [3] или на 1,2 SD [6].

Анализ вышеизложенных нарушений в соответствии с классификацией R. Petersen [17, 18] позволил нам выделить основные варианты и частоту проявления когнитив­ных нарушений у людей с частичной аден­тией и УКН (всего 52 пациента):

• амнестический монофункциональный тип – 9 пациентов (17,3%),
• амнестический мультифункциональный тип – 34 пациента (65,4%),
• неамнестический монофункциональный тип – 3 пациента (5,8%),
• неамнестический мультифункциональ­ный тип – 6 пациентов (11,5%).

Таким образом, подавляющее большин­ство (82,7%) пациентов с частичной аден­тией и УКН имеют амнестический вариант когнитивных нарушений со значительным преобладанием амнестического мульти­функ­ционального типа.

Мы не выявили пациентов с выражен­ными когнитивными нарушениями, так как для настоящего исследования отбирались люди без выраженных сосудистых заболе­ваний головного мозга, дегенеративных за­болеваний, без черепно-мозговых травм в анамнезе, что естественно уменьшает воз­можность развития выраженных когнитив­ных нарушений.

В связи с полученными результатами возникает вопрос: как влияет уровень полу­ченного образования на состояние когни­тивных функций? У людей с ВСП уровень образования составлял 9,8±1,83 года, у лю­дей с ЛКН – 12,9±1,08 года и у лиц с УКН – 11,6±1,15 года. Различия между группами по уровню образования статистически не­достоверны (р>0,05), т.е. по этому фактору исследуемые группы больных были сопос­тавимы.

Возрастное снижение памяти у исследу­емых нами пациентов соответствует опре­деленной степени адентии (количество от­сутствующих зубов 14,2±2,2), которая дос­товерно менее выражена в сравнении с группами пациентов, имеющих ЛКН и УКН (количество отсутствующих зубов соответ­ственно 19,8±2,4 и 25,2±3,36) (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-психологические варианты когнитивных нарушений у людей с частичной адентией в зависимости от стоматологического статуса

Любая форма познавательной актив­нос­ти существует только при условии включе­ния памяти и внимания в актуальный про­цесс [27, 32, 33, 34]. Известно, что при ВСП, ЛКН и УКН основными являются мнестические и аттенциональные наруше­ния [13, 23, 30, 35], в связи с чем главный акцент при психологическом исследовании мы делали на выраженности показателей внимания и памяти.

У людей с ЛКН и УКН средние показа­тели скорости обработки зрительной ин­формации и показатели продуктивности внимания снижаются и существенно отли­чаются от показателей здоровых людей (р<0,001). Это различие еще более усили­вается у людей с УКН (табл. 3).

Показатели скорости обработки зритель­ной информации (S, bit/cек.) и продуктив­ности внимания (Ipd, ед.) могут быть ис­пользованы для дифференциальной диаг­ностики ВСП от ЛКН и УКН, однако эти показатели не позволяют дифференциро­вать ЛКН от УКН. Вместе с тем, несмотря на уменьшение скорости обработки инфор­мации, показатель точности выполнения за­дания у людей с частичной адентией не страдает, он имеет недостоверную тенден­цию к уменьшению.

Таблица 3. Показатели внимания (тест Ландольта) у людей с частичной адентией в зависимости от выраженности когнитивных нарушений

Примечание. Достоверные отличия в сравнении с показателями у здоровых людей * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001. Показатели внимания у здоровых людей (n=16): С = 516,8±95,3 ед., S = 1,32±0,09 bit/сек., Ipd = 280,7±19,14 ед., Ipr = 0,92±0,02 ед.

У людей с ВСП имеются жалобы на сни­жение мнестических функций. Наши ре­зультаты получены в процессе сравнения с данными у людей с "успешным старением" – контрольная группа, состоящая из 16 че­ловек с нормальным стоматологическим статусом, у которых сохранены мнестичес­кие и интеллектуальные функции. Выде­ленная нами группа с ВСП полностью соот­ветствует критериям, предложенным Меж­дународной психогериатрической ассоциа­цией при ВОЗ [12, 35].

Таблица 4. Показатели слухоречевой, зрительной и рабочей памяти у людей с частичной адентией в зависимости от выраженности когнитивных нарушений

Примечание. Кр. – кратковременная память; долг. – долговременная память. Достоверные отличия в сравнении с показателями у здоровых людей: * – р<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001. У здоровых людей (n=16) показатели слухоречевой памяти: кратковременная – 2,9±0,16, долговременная – 2,5±0,19 балла; зрительной памяти: кратковременная – 5,5±0,63, долговременная – 5,1±0,78 балла; рабочей памяти – 18,5±0,68 балла.

Как видно из табл. 4, ухудшение показа­телей рабочей памяти, слухоречевой и зри­тельной памяти имеет место по мере нарас­тания когнитивных нарушений, при этом тест Digit span (обратный порядок воспро­изведения ряда цифр), тест воспро­изведе­ния геометрических фигур (зрительная дол­говременная память) являются довольно чувствительными, они статистически зна­чимо изменяются уже при наличии ВСП. В отличие от слухоречевой и зрительной па­мяти логическая и эмоциональная являются более устойчивыми – только у пациентов с УКН имеется статистически значимое ухудшение долговременной эмоциональной памяти на человеческие лица (табл. 5).

Таблица 5. Показатели логической и эмоциональной памяти у людей с частичной адентией в зависимости от выраженности когнитивных нарушений

Примечание. Достоверные отличия в сравнении с показателями у здоровых людей: * – р<0,05. У здоровых людей (n=16) показатели логической памяти: кратковременная – 18,5±1,24, долговременная – 16,4±1,35 балла; эмоциональной памяти: кратковременная – 4,9±0,73, долговременная – 4,0±0,88 балла.

Таким образом, у людей с частичной адентией различные виды памяти наруша­ются в разной степени: наиболее уязвимы рабочая память, слухоречевая и зрительная, а наиболее устойчивы, несмотря на нарас­тание степени адентии, – логическая и эмо­циональная.

В литературе обсуждается вопрос о функциональных вариантах нарушения памяти – apparent memory disorder и истин­ных нарушениях – genuine memory disorder. Первый вариант связан с дефицитом вни­мания, второй мало зависит от уровня вни­мания [2, 35]. Исходя из этого, нами прове­ден корреляционный анализ степени нару­шения слухоречевой и зрительной памяти в зависимости от уровня концентрации вни­мания (тест Ландольта).

Показатели зрительной памяти имеют достоверные корреляционные связи (р<0,05) с уровнем внимания у людей с ВСП и ЛКН (соответственно Rxy = 0,56 и 0,47) и в значительно меньшей степени (Rxy = 0,28, р>0,05) у людей с УКН. Исходя из этого можно сделать заключение, что у людей с ВСП и ЛКН нарушения памяти яв­ляются преимущественно функциональны­ми, т.е. в большой степени зависят от сос­тояния внимания.

Показатели слухоречевой памяти имели такую же закономерность в отношении кор­реляционной связи с уровнем концентрации внимания: у людей с ВСП и ЛКН эти связи были достоверными (соответственно Rxy = 0,44 и 0,42, р<0,05), а у людей с УКН – недостоверными (Rxy = 0,25).

Следовательно, нарушения зрительной и слухоречевой памяти имеют преимущест­венно функциональный характер (достовер­ные корреляционные связи с уровнем кон­центрации внимания) у лиц с ВСП и ЛКН, и истинное нарушение памяти, без сущест­венной связи с состоянием внимания на­блюдается у лиц с УКН. Эти результаты имеют практическое значение для диффе­ренцированного подхода к диагностике и коррекции аттенциональных и мнестичес­ких расстройств.

В связи с полученными данными пред­ставляет практический интерес опреде­ле­ние степени диагностической информатив­ности скрининговых тестов для когни­тив­ных нарушений (табл. 6–8).

Таблица 6. Показатели диагностической информативности теста MMSE для выявления УКН у людей с частичной адентией

Показатели диагностической информа­тивности теста MMSE у людей с УКН:

• специфичность – 87%,
• чувствительность – 81%,
• прогнозирование положительного ре­зультата – 87,5%,
• прогнозирование отрицательного ре­зультата – 80,7%.

Таблица 7. Показатели диагностической информативности теста STMS для выявления УКН у людей с частичной адентией

Показатели диагностической информа­тивности теста STMS у людей с УКН:

• специфичность – 92%,
• чувствительность – 90%,
• прогнозирование положительного ре­зультата – 92,2%,
• прогнозирование отрицательного ре­зультата – 89,8%.

Таблица 8. Показатели диагностической информативности теста MoCA для выявления УКН у людей с частичной адентией

Показатели диагностической информа­тивности теста MoCA у людей с УКН:

• специфичность – 96%,
• чувствительность – 94%,
• прогнозирование положительного ре­зультата – 96%,
• прогнозирование отрицательного ре­зультата – 93,8%.

Таким образом, сравнительный анализ выявил, что наиболее информативным тес­том для выявления лиц с УКН является MoCA, причем на основе этого теста воз­можно правильно идентифицировать лиц, не имеющих УКН, выделять лиц, имеющих УКН, определять вероятность, с которой лицо, классифицируемое этим тестом как имеющее УКН, действительно страдает ко­гнитивными нарушениями данного уровня.

Анализ выявленных клинико-психоло­гический нарушений позволяет соотнести их с деятельностью функциональных бло­ков головного мозга, согласно концепции А.Р. Лурия о системной организации когни­тивных функций [32, 33]. Эта концепция предполагает многоуровневую иерархи­чес­кую мозговую организацию высших психи­ческих функций.

Первый блок мозга ответствен за регу­ляцию уровня активности мозга и в основ­ном состоит из неспецифических структур мозга (мозолистое тело, средний мозг, ме­диобазальные отделы правой лобной доли мозга, мозжечок, ретикулярная формация ствола, медиальные отделы правой височ­ной доли мозга, таламус), вовлеченных в процессы поддержания внимания, созна­ния, работоспособности [25, 32, 33]. Актив­ность этого блока не связана с опреде­лен­ным анализатором, при его дисфункции про­являются модально-неспецефические клинико-психологические нарушения. Пра­ктически у всех пациентов с частичной адентией имелись легкие и умеренные на­рушения деятельности этого блока, кото­рые проявлялись нарушением внимания, особенно его концентрации, устойчивости и истощаемости, снижением умственной работоспособности, уменьшением темпа выполнения задания (эти особенности бо­лее ярко проявлялись при выполнении раз­личных тестов, особенно теста Ландольта), выраженным ухудшением запоминания в условиях интерференции. Пациенты допус­кали ошибки импульсивного характера, однако все задания выполняли самостоя­тельно, без подсказки врача. У части па­циентов с УКН нейродинамические нару­шения имели более выраженный характер – эти пациенты упрощали задания, у них отмечались трудности вхождения в зада­ние, замедление темпа его выполнения, час­тые ошибки, они быстро истощались, иног­да не доводили задание до конца. Таким образом, для пациентов с частичной аден­тией и когнитивными нарушениями харак­терна легкая и умеренная дисфункция пер­вого функционального блока мозга (табл. 3). Следует отметить, что возраст исследуе­мых пациентов от 40 до 65 лет и специфика этих людей состоит в присутствии различ­ной степени адентии, что создает опреде­ленные нейрофизиологические условия для нарушения функционального состояния структур ствола мозга и подкорковых структур. Вероятно, главную роль в этом играет нарушение тригеминальной сомато­сенсорной системы, так как при удалении большого количества зубов серьезно стра­дает система тригеминальных волокон и ре­цепторов. Нарастание расстройств внима­ния и других нейродинамических проявле­ний происходит одновременно с увели­че­нием степени адентии, несмотря на то, что различия по возрасту в исследуемых груп­пах статистически недостоверны, т.е. мож­но заключить, что именно степень адентии и снижение эффективности жевания усили­вают нейродинамические нарушения.

В сравнении с частотой дисфункции первого функционального блока нарушение второго функционального блока (прием, переработка и хранение экстероцептивной информации) выявлялось реже. Этот блок включает основные анализаторные системы (слуховая, зрительная, кожно-кинестетичес­кая и др.), т.е. он обеспечивает модально-специфические процессы. Второй блок включает корковые зоны, расположенные в задних отделах больших полушарий мозга: это теменная область (общечувствительная кора), затылочная область (зрительная ко­ра), височная область (слуховая кора), цент­ральная борозда [25, 33]. Применение тес­тов MMSE, STMS и MoCA позволило выя­вить у ряда больных элементы оптико-пространственных нарушений, расстрой­ства гнозиса, праксиса, слухоречевой и зри­тельной памяти. Среди расстройств, связан­ных с деятельностью второго функцио­наль­ного блока мозга, важное место занимают различные нарушения памяти (табл. 4, 5).

Нами выявлено, что у ряда пациентов, особенно с УКН, имеются слабовыражен­ные нарушения деятельности третьего фун­кционального блока мозга, осуществляю­щего программирование, регуляцию и кон­троль психической деятельности. Третий блок включает префронтальную область, премоторную область, моторную область (прецентральная извилина), центральную борозду [25, 32]. Наличие этих нарушений мы выявили в процессе использования раз­личных субтестов, включенных в MMSE, STMS и MoCA, а также при использовании специальной шкалы И.Ф. Рощиной, направ­ленной на количественную оценку контро­ля, программирования и произвольной ре­гуляции деятельности. Нарушения третьего блока являются невыраженными, они в основном проявлялись у людей с УКН – у 11 пациентов из 52 обследованных, что сос­тавляет 21,2%.

Наши результаты согласуются с дан­ными литературы относительно частоты проявления различных вариантов когнитив­ных нарушений у людей в возрасте от 55 до 88 лет: амнестический монофункциональ­ный тип – 17,1%; амнестический мульти­функциональный тип – 40%; неамнести­ческий монофункциональный тип – 17,1%; неамнестический мультифункциональный тип – 25,7% [6]. Выявление нами клинико-психологических особенностей когнитив­ных расстройств у людей с частичной адентией имеет не только диагностическую и терапевтическую, но и прогностическую значимость. Установлено, что при конвер­сии УКН в различные варианты деменции (в течение нескольких лет) прослеживается определенная закономерность: амнести­чес­кие варианты УКН прогрессируют преиму­щест­венно в болезнь Альцгеймера, а не­амнестические – в сосудистую деменцию [6].

Известно, что при сосудистых пораже­ниях головного мозга у людей с УКН пре­обладают нарушения исполнительных функций (третий функциональный блок мозга), зрительно-пространственных функ­ций (второй блок мозга) и скорости выпол­нения тестов (первый блок мозга) с неко­торым преобладанием расстройств испол­нительных функций [19]. В других исследо­ваниях также выявлено, что у людей с УКН, имеющих артериальную гипер­тен­зию, преобладают нарушения исполни­тель­ных функций [24].

Выводы

1. У людей с частичной адентией выра­женность когнитивных нарушений на­ходится в прямой зависимости от ко­личества отсутствующих зубов, дли­тельности периода после первой экст­ракции зуба и степени снижения эф­фективности жевания.
2. У людей с частичной адентией наблю­дается различная степень когнитивных нарушений: возрастное снижение памя­ти – 18%, легкие когнитивные наруше­ния – 30%, умеренные когнитивные на­рушения – 52%.
3. Умеренные когнитивные нарушения у людей с частичной адентией проявля­ются в виде расстройств амнестическо­го типа (монофункциональные – 17,3%, мультифункциональные – 65,4%) и не­амнестического типа (монофункцио­наль­ные – 5,8%, мультифункциональ­ные – 11,5%).
4. У людей с частичной адентией име­ют­ся выраженные нарушения внимания (концентрация, продуктивность, ско­рость обработки зрительной информа­ции).
5. У людей с частичной адентией сущест­венно нарушаются рабочая, слухо­ре­чевая, зрительная предметная память и незначительно нарушается логическая и эмоциональная память на лица.
6. У людей с возрастным снижением па­мяти и легкими когнитивными наруше­ниями расстройства памяти имеют преимущественно функциональный ха­рактер (зависят от состояния внимания); у людей с умеренными когнитив­ными нарушениями преобладают ис­тинные нарушения памяти.

Литература

1. Bergdahe M., Habib R., Bergdahl J., Nyberg L., Nilsson L.-G. Natural teeth and cognitive function in humans. In: Scandinavian Journal of Psychology, 2007, vol. 48, p. 557-565.
2. Bushke H., Grober E. Genuine memory deficit in age associated memory impairment. In: Dev. Neu­ropsychol., 1986, vol. 2, p. 287-307.
3. Busse A., Hensel A., Guhne U. Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. In: Neurology, 2006, vol. 67, p. 2176-2185.
4. Ciocon J.O., Potter J.F. Age-related changes in hu­man memory: normal and abnormal. In: Norm. Ab­norm. Geriatr., 1988, vol. 43(10), p. 43-48.
5. Cohen O.S., Vakil E., Tanne D. Educational level as a modulator of cognitive performance and neuropsychiatric features in Parkinson disease. In: Cogn. Behav. Neurol., 2007, vol. 20(1), p. 68-72.
6. Delano-Wood L., Bondi M.W., Sacco J. Hetero­geneity in mild cognitive impairment: differences in neuropsychological profile and associated white matter lesion pathology. In: J. Int. Neuropsychol. Soc., 2009, vol. 15(6), p. 906-914.
7. Folstein M.F. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician. In: J. Psych. Res., 1975, vol. 12, p. 189-198.
8. Furuta M., Komiya-Nonaka M., Akifusa S., Shimazaki Y., Adachi M., Kinoshita T., Kikutani T., Yamashita Y. Interrelationship of oral health status, swallowing function, nutritional status, and cognitive ability with activities of daily living in Japanese elderly people receiving home care services due to physical disabilities. In: Community Dent Oral Epidemiol., 2013, vol. 41(2), p. 173-181.
9. Gatz M., Mortimer J.A., Fratiglioni L. et al. Potentially modifiable risk factors for dementia in identical twins. In: Alzheimers Dement., 2006, vol. 2, p. 110-117.
10. Gurvits T.V. Performance on visuospatial copying tasks in individuals with chronic posttraumatic stress disorder. In: Psichiatry Res., 2002, vol. 112, p. 263-268.
11. Kubo K., Yamada Y., Iinuma M., Iwaku F., Tamura Y., Watanabe K., Nakamura H., Onozuka M. Occlusal disharmony induces spatial memory im­pairment and hippocampal neuron degeneration via stress in SAMP8 mice. In: Neurosci Lett., 2007, vol. 414(2), p. 188-191.
12. Levy R. Aging-associated cognitive decline. In: Int. Psychogeriat., 1994, vol. 6, p. 63-68.
13. Nasreddine Z., Phillips N., Bedirian N. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. In: JAGS, 2005, vol. 53, p. 695-699.
14. Nowjack-Raymer R.E., Sheiham, A. Association of edentulism and diet and nutrition in US adults. In: Journal of Dental Research, 2003, vol. 82, p. 123-126.
15. Onozuka M. Chewing under restraint stress inhibits the stress-induced suppression of cell birth in the dentate gyrus of aged SAM8 mice. In: Neurosci Lett., 2009, vol. 466, p. 109-113.
16. Onozuka M. Occlusal disharmony induces spatial memory impairment and hippocampal neuron dege­neration via stress in SAMP8 mice. In: Neurosci Lett., 2007, vol. 414(2), p. 188-191.
17. Petersen R.C. Alzheimer’s disease: advances in etiology, pathogenesis and therapeutics. In: Wiley, 2001, p. 140.
18. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. Mild cog­nitive impairment: clinical charactirization and outcome. In: Arch. Neurol., 1999, vol. 56(3), p. 303-308.
19. Selnes O.A., Vinters H.V. Vascular cognitive im­pairment. Nature clinical practice. In: Neurology, 2006, vol. 2, p. 538-547.
20. Shimazaki Y., Soh I., Saito T., Yamashita Y., Koga T., Miyazaki H., Takehara T. Influence of dentition status on physical disability, mental impairment, and mortality in institutionalized elderly people. In: J. Dent. Res., 2001, vol. 80(1), p. 340-345.
21. Stein P., Desrosiers M., Donegan S. Tooth loss, dementia and neuropathology in the Nun Study. In: Jada, 2007, vol. 138, p. 10.
22. Stein P., Scheff S., Dawson D.R. Alzheimer’s disease and periodontal disease: mechanisms under­lyng a potential bidirectional relationship. In: Grand Rounds Oral Systemic Med., 2006, vol. 1, p. 14-24.
23. Tang-Wei D.F., Knopman D.S., Geda Y.E. et al. Comparison of the short test of mental status and the mini-mental state examination in mild cognitive impairment. In: Arch. Neurol., 2003, vol. 60(12), p. 1777-1781.
24. Zanetti M., Ballabio C., Abbate C. Mild cognitive impairment subtypes and vascular dementia in com­munity-dwelling elderly people: a 3-year follow-up study. In: J. Am. Geriatric Soc., 2006, vol. 54(4), p. 580-586.
25. Астапов В.М., Микадзе Ю.В. Атлас. Нервная система человека. М., 2004. 80 с.
26. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в нев­рологии и нейрохирургии. М., 2004. 435 с.
27. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг чело­века. Л.: Наука, 1980. 208 с.
28. Богдашева Н.И. Особенности оказания стомато­логической помощи пожилым пациентам с учетом их медико-социального и психического статуса в условиях Новгородской области. Дисс. … канд. мед. наук. Ст.-Петер­бург, 2008. 113 с.
29. Дамулин И.В. Диагностика и лечение деменций. В: Российский медицинский журнал, 2004, т. 12, nr. 7, c. 465-467.
30. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстрой­ства в пожилом и старческом возрасте. Мето­дич. пособие для врачей. М., 2005. 71 с.
31. Зимина С.В. Особенности образа "Я" и восприя­тия времени в зависимости от возраста чело­века. Н. Новгород.: НИСОЦ, 2003. 278 с.
32. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. M.: Aca­demia, 2003. 168 c.
33. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. М., 1969. 433 с.
34. Чистоградова И.А. Особенности становления Я-концепции и мнестической сферы у школьников с врожденной расщелиной губы и неба. В: Из­вестия Российского Государственного Педаго­гического Университета им. А.И.Герцена, 2007, т. 9(29), с. 18-21.
35. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства. В: Невро­логический вестник, 2007, т. 39(1), с. 134-138.

Recepţionat 25.01.13

Особенности ЭЭГ у людей с частичной адентией и когнитивными нарушениями

Виктор Лакуста, Рита Савочкина
Институт Физиологии и Санокреатологии Академии Наук Молдовы

Резюме

В статье приводятся результаты исследования ЭЭГ-картины у людей с частич­ной адентией и когнитивными нарушениями (возрастное снижение памяти, лег­кие и уме­ренные когнитивные нарушения). Выявлены три типа ЭЭГ-картины: первый тип – лег­кие нарушения альфа-активности, второй – уме­ренные наруше­ния альфа- и тета-активности, третий – выраженные нарушения альфа-, тета-, и дельта-актив­ности. Показана диагностическая значимость интегральных ЭЭГ-коэффициентов (дельта/альфа, тета/альфа, бета-1/бета-2) и показателей спек­трального анализа альфа-активности в комплексной диагнос­тике нейро­динами­ческих нарушений у людей с частичной адентией.

Ключевые слова

ЭЭГ, частичная адентия, когнитивные нарушения

Summary

EEG pecularities in patients with partially edentulous and cognitive impairments

Victor Lacusta, Rita Savocikin

This article presents the results of EEG examination in patients with partially edentulous and cognitive impairment (age-related memory loss, mild and moderate cognitive disturbances). Three types of EEG results were determined: the first type (light impair­ment of alpha-activity), the second type (middle impairment of alpha- and teta-activity) and the third type (severe impairment of alpha-, teta- and delta-activity). The diagnostic importance of integral EEG coefficients (delta/alpha, teta/alpha, beta1/beta2) and indices of spectral alpha-activity analysis in the complex diagnostics of neurodynamic impairments in patients with partially edentulous are shown.

Key words

EEG, partially edentulous, cognitive impairment

В литературе имеются единичные сооб­щения относительно картины ЭЭГ у людей с частичной адентией. Так, выявлены осо­бенности ЭЭГ-картины у людей с дефек­тами зубных рядов в зависимости от степе­ни внушаемости больных, что дало возмож­ность осуществлять индивидуальный под­ход для предупреждения психоэмоциональ­ных на­рушений [25]. Восстановление зуб­ного ряда и лечение периодонтита сущест­венно улучшали показатели ЭЭГ при эпи­лепсии.

Новые нейрофизиологические аспекты когнитивных функций у людей с различной степенью адентии были выявлены при ана­лизе ЭЭГ в условиях использования различ­ных жевательных проб. Одни исследова­те­ли не обнаружили существенных сдвигов показателей частоты ритмов ЭЭГ под влия­нием жевания [10], другие [11] выявили, что различные компоненты жвачек могут по-разному влиять на показатели ЭЭГ, осо­бенно на частоту ритмов, при этом предпо­лагаются два механизма этого влияния – посредством самого процесса жевания и вследствие воздействия химических ком­понентов жвачек. Существенные различия картины ЭЭГ под влиянием раз­личного состава жевательных резинок отра­жают различную степень функционального сос­тояния нейронов в условиях различного паттерна афферентации (вкус, обоняние и др.) [14]. Были выявлены особенности ЭЭГ в зависимости от типа используемой жева­тельной резинки: жевание резинки без за­паха и вкуса вызывало увеличение мощнос­ти альфа-волн и снижение мощности бета-активности, тогда как жевание аромати­зи­рованных жвачек приводило к возрастанию альфа- и бета-активности одновременно с уменьшением тета-активности в лобных областях [11]. Возрастание альфа-актив­нос­ти отражает нарастание состояния расслаб­ления в сравнении с периодом до жева­тельной пробы. Эти изменения напоминают состояние Zen-медитации у буддистов [12].

Цель исследования

Выявить особенности ЭЭГ-картины у лю­дей с различной степенью частичной аден­тии.

Материалы и методы исследования

В основе работы лежат электрофизиоло­гические исследования 100 пациентов с частичной адентией в возрасте от 40 до 65 лет. Группу контроля составили 16 относи­тельно здоровых людей такого же возраста с анамнезом, не отягощенным органичес­кими повреждениями головного мозга.

Фоновая ЭЭГ регистрировалась монопо­лярно по 19 каналам в стандартных отведе­ниях на электроэнцефалографе "Neuron-spectr-3" фирмы "Neurosoft" (Россия) и на жесткий диск системы анализа и карти­рования ЭЭГ.

Для анализа изменений показателей био­электрической активности мозга у людей с когнитивными расстройствами учитыва­лись нормативные данные, полученные при обследовании здоровых людей, которые не жаловались на когнитивные нарушения и не имели в анамнезе психических и невро­логических заболеваний.

ЭЭГ регистрировали от симметричных лобных, центральных, теменных, затылоч­ных и височных отведений, монополярно в соответствии с системой расположения электродов "10-20%", рекомендованной к применению Международной федерацией клинических нейрофизиологов. Исследова­ния проводили в свето-звукоизолированной кабине, в положении пациента полулежа, в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами. Скорость записи соста­вляла 30 мм/с, калибровка 5 мкВ/мм. Рефе­рентный электрод располагался на мочке уха с каждой стороны. Регистрацию ЭЭГ проводили при полосе пропускания частот усилителя электроэнцефалографа 0,1-30 Гц. Межэлектродное сопротивление не превы­шало 5 кОм.

При проведении визуального анализа ру­ководствовались современными критерия­ми оценки ЭЭГ-картины (так называемая классификация "раз-два-три-четыре") [19, 20, 22, 23]: 1) норма и пограничное состоя­ние между нормой и патологией; 2) диф­фузные патологические изменения; 3) дис­функция или поражение неспецифических срединных структур; 4) фокальные патоло­гические изменения.

Мы использовали спектрограммы и ко­ли­чественные спектральные показатели для существенного снижения субъективности при описании и интерпретации ЭЭГ. Осо­бое внимание уделяли альфа-ритму, опре­делению его модальности (мономодальный, бимодальный, полимодальный).

Результаты и их обсуждение

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) является ценной методикой определения электричес­кой активности мозга. Благодаря компью­терным достижениям ЭЭГ из классического метода исследования с ограниченными воз­можностями превратилась в один из самых актуальных и информативных методов ис­следования головного мозга. Нами исполь­зован метод визуального и компьютерного анализа ЭЭГ для изучения ее особенностей у людей с частичной адентией и когни­тив­ными нарушениями. Проведение компью­терного анализа ЭЭГ представляется перс­пективным особенно при его сочетании с другими методами оценки состояния боль­ного (клинико-психологическое обследова­ние и др.). Такой подход позволит не толь­ко дать объективную характеристику состо­яния пациентов, но и углубить представле­ния о механизме развития когнитивных на­рушений.

Как видно из данных табл. 1, у людей с частичной адентией и когнитивными рас­стройствами имеются три варианта наруше­ний ЭЭГ-картины: легкие (нарушение аль­фа-активности) – 10% от общего количест­ва обследованных (100 человек); умерен­ные (нарушение альфа- и тета-активности) – 58%; выраженные (нарушение альфа-, тета- и дельта-активности) – 32% случаев.

Таблица 1. Варианты ЭЭГ-картины у людей с частичной адентией и когнитивными нарушениями

У большинства людей (более 50%) с час­тичной адентией и когнитивными наруше­ниями наиболее часто выявляются умерен­ные нарушения картины ЭЭГ (второй тип ЭЭГ – грубые нарушения альфа-ритма в со­четании с колебаниями в тета-диапозоне). Полученные результаты в определенной сте­пени подтверждают существующие дан­ные о заметном нарушении состояния лим­бической системы у людей и животных с частичной адентией, так как высокая пред­ставленность тета-колебаний отражает во­влечение лимбической системы в патологи­ческий процесс.

Присутствие выраженных вариантов на­рушения ЭЭГ-картины (выраженное сниже­ние альфа-ритма одновременно с преобла­данием волн в тета-диапазоне, присутствие дельта-колебаний) свидетельствует о на­личии церебрально-органических расстройств, которые, с одной стороны, могут отражать возрастные изменения мозга, а с другой – в определенной степени связаны с дегенеративными процессами вследствие удаления большого количества зубов и массивного повреждения тригеминальных волокон.

Наибольшее количество пациентов с легкими нарушениями картины ЭЭГ (изме­нения в основном касаются альфа-ритма) выявлено в группе с ВСП (27,8%), что является естественным, так как в этой группе когнитивные изменения минималь­ны, количество удаленных зубов также су­щественно меньше, чем в других группах, и, следовательно, последствия травматичес­кого повреждения тригеминальных аффе­рентов также является минимальным.

На рис. 1 представлены примеры нару­шения ЭЭГ-картины, отражающие типич­ные варианты для людей с частичной аден­тией и когнитивными нарушениями. До­полнительную объективную информацию относительно частоты, мощности и зональ­ного распределения различных биопотен­циалов мозга дает спектральный анализ, применение которого позволило нам про­вести более четкую классификацию типов ЭЭГ.

Рис. 1. Первый вариант ЭЭГ (нарушение альфа-волн и их топографического распределения у пациента с частичной адентией и ВСП)

Примечание. Справа представлены результаты спектрального анализа ЭЭГ с явными нарушениями альфа-ритма – преобладание низкочастотного ритма, присутствие ритма в передних и центральных зонах мозга.

Рис. 2. Второй вариант ЭЭГ (выраженные нарушения альфа-активности и ее топографического распределения, наличие тета-волн у пациента с частичной адентией и ЛКН)

Примечание. Справа представлены результаты спектрального анализа ЭЭГ с явными нарушениями альфа-ритма и наличием тета-волн.

Рис. 3. Третий вариант ЭЭГ (выраженные нарушения альфа-активности с доминированием тета- и дельта-волн у пациента с частичной адентией и УКН)

Примечание. Справа представлены результаты спектрального анализа ЭЭГ с явными нарушениями альфа-ритма, наличием тета-волн и дельта-волн.

Таким образом, при проведении ЭЭГ встает вопрос об оптимальном извлечении информации из записей. Чтобы в этой си­туации не тонуть в море индивидуального разнообразия ЭЭГ, необходимо использо­вать более краткие и в то же время доста­точно емкие характеристики отдельных на­блюдений, другими словами, необходима разработка типизации ЭЭГ [19, 20].

В литературе обсуждаются разные прин­ципы систематизации патологической ЭЭГ. Так, R. Cohn [3] еще в 1949 г. предложил одну из первых систематизаций классов ЭЭГ: 1) нормальные варианты; 2) мини­маль­но нарушенные ЭЭГ; 3) умеренно на­рушенные ЭЭГ; 4) максимально нарушен­ные ЭЭГ. Эта типизация ЭЭГ вновь стала актуальной спустя 30 лет [8]. A. Gevins с со­трудниками предложили поэтапное раз­деление ЭЭГ на классы [6]: сначала разде­ление на "норма" и "ненорма", затем в слу­чае "ненорма" разделение ЭЭГ на две груп­пы – пароксизмальный характер нарушений и непароксизмальный. Наконец, в случае непароксизмального характера снова разде­ление на две группы – изменение в сторону замедления или в сторону ускорения рит­мов ЭЭГ. Е.А. Жирмунская и В.С. Лосев [21] предложили пять основных типов ЭЭГ, отражающих наиболее важную характерис­тику – степень и характер организации це­лостного паттерна ЭЭГ. Согласно этим ав­торам, первый тип ЭЭГ (организованный во времени и пространстве) характеризуется высокой степенью регулярности, достаточ­но хорошо модулирован, имеет хороший или слабо измененный амплитудный гради­ент по областям мозга. Второй тип ЭЭГ (ги­персинхронный) имеет чрезмерно высокую регулярность частоты колебаний биопотен­циалов при высоком их индексе и потере зональных различий. Третий тип ЭЭГ (де­синхронный) характеризуется почти пол­ным исчезновением или резким уменьше­нием количества альфа-волн с увеличением числа бета-колебаний или без такого увели­чения, а также с наличием некоторого коли­чества медленных волн. Четвертый тип ЭЭГ (дезорганизованный с преобладанием альфа-активности) имеет достаточно высо­кую амплитуду более или менее дезоргани­зованного альфа-ритма, здесь могут присут­ствовать бета-, тета- и дельта-волны с высо­кой амплитудой. Пятый тип ЭЭГ (дезорга­низованный с преобладанием тета- и дель­та-активности) характеризуется плохой вы­раженностью альфа-активности и присутст­вием тета- и дельта-волн.

Из приведенных кратких данных видно, что в настоящее время еще нет единой клас­сификации типов ЭЭГ при визуальном анализе. Как справедливо отмечается в ли­тературе [21], по существу, каждый из спе­циалистов сталкивается с необходимостью систематизации ЭЭГ-феноменов. Нами вы­делены три основных типа ЭЭГ у людей с частичной адентией и когнитивными нару­шениями, исходя из наиболее выраженных отклонений картины ЭЭГ, которые мы оце­нивали визуально в сочетании с показате­лями спектрального анализа. Такой подход позволил нам существенно объективизи­ро­вать визуальный анализ и более точно вы­делять тот или иной вариант патологичес­кой ЭЭГ.

Для оценки функционального состояния головного мозга мы использовали интег­ральные индексы ЭЭГ. Колебания биопо­тенциалов головного мозга отражают сте­пень организованности корково-подкорко­вых взаимоотношений при решающей роли регулирующих влияний на кору со стороны неспецифических систем лимбико-ретику­лярного комплекса [16, 17, 18, 19, 20]. Сос­тояние корково-подкорковых взаимоотно­шений мозга находит свое непосредст­вен­ное выражение в структуре паттернов ЭЭГ. При этом дисфункция неспецифических сис­тем может иметь разные причины, в том числе микроструктурные нарушения либо из­менения их функционального состояния [17, 18, 22]. Мы пришли к заключению, что у людей с частичной адентией одной из на­иболее важных причин изменения функ­ци­онального состояния неспецифических сис­тем мозга может быть нарушение тригеми­нальной системы.

Интегральный индекс дельта/альфа от­ражает взаимодействие стволовых структур и коры головного мозга. Увеличение этого индекса обусловлено доминированием ре­ти­куло-стволовых влияний на тонус коры головного мозга и формированием относи­тельной функциональной недостаточности лимбико-гиппокампальных восходящих влияний (особенно при сочетании увеличе­ния отношения дельта/альфа и уменьшения отношения дельта/тета) или снижением нор­мального тонуса коры мозга (особенно при сочетании увеличения отношения дель­та/альфа и уменьшения отношения дель­та/β₂). Как видно из данных табл. 2, во всех группах пациентов с частичной адентией и когнитивными нарушениями имеется воз­растание интегрального индекса дель­та/альфа, особенно у пациентов с УКН.

Таблица 2. Динамика интегрального показателя дельта/альфа у людей с частичной адентией и когнитивными нарушениями под влиянием когнитивной нагрузки

Примечание. Статистически достоверные отличия от показателей у здоровых людей (* – р<0,05; ** – р<0,01) и в сравнении с показателями фона (хх – р<0,01). У здоровых людей (n=16) индекс дельта/альфа составляет в состоянии комфорта 1,22±0,24 ед., в условиях когнитивной нагрузки – 1,54±0,29 ед.

Изменения интегрального индекса те­та/альфа приведены в табл. 3. Полученные результаты говорят, что только в группе па­циентов с УКН имеется статистически до­стоверное увеличение этого индекса по сра­внению с показателями здоровых людей, тогда как в группах с ВСП и ЛКН прояв­ляется только тенденция (статистически не­достоверная) к его увеличению. Возраста­ние интегрального индекса тета/альфа отра­жает превалирование влияний лимбико-гип­покампальных структур на кору голов­ного мозга.

Изменения интегрального индекса β₁/β₂ представлены в табл. 4. Он отражает соот­ношение меры общей корковой ирритации и степени активации когнитивных процес­сов. Как видно, только в условиях когни­тивной нагрузки у пациентов с УКН име­ется статистически достоверное возраста­ние этого индекса по сравнению с показате­лями нормы. Возрастание индекса отражает снижение процессов высшей нервной дея­тельности и ухудшение когнитивных функ­ций. У людей на ранних стадиях болезни Альцгеймера было выявлено снижение бе­та-активности мозга [13].

Таблица 3. Динамика интегрального показателя тета/альфа у людей с частичной адентией и когнитивными нарушениями под влиянием когнитивной нагрузки

Примечание. Статистически достоверные отличия от показателей у здоровых людей (* – р<0,05) и в сравнении с показателями фона (х – р<0,05). У здоровых людей (n=16) индекс тета/альфа составляет в состоянии комфорта 1,31±0,19 ед., в условиях когнитивной нагрузки – 0,81±0,21 ед.

Таблица 4. Динамика интегрального показателя β₁/β₂ у людей с частичной адентией и когнитивными нарушениями под влиянием когнитивной нагрузки

Примечание. Статистически достоверные отличия от показателей у здоровых людей (* – р<0,05) и в сравнении с показателями фона (хх – р<0,01). У здоровых людей (n=16) индекс β₁/β₂ составляет в состоянии комфорта 1,49±0,16 ед., в условиях когнитивной нагрузки – 1,69±0,19 ед.

На следующим этапе мы проводили спектральный анализ альфа-активности моз­га. В настоящее время доказано, что ни один из ритмов ЭЭГ не имеет такой функ­циональной значимости, как осцилляция альфа-частотного диапазона [19, 20]. В ге­нерации альфа-ритма принимают участие как таламические, так и корковые пейсме­керы. Альфа-ритм имеет следующее функ­циональное значение: модулирует и орга­низует межмодальную сенсорную интегра­цию, отражает процессы обработки инфор­мации в мозге, является одним из факторов, облегчающих ирритацию возбуждения на поверхности больших полушарий, органи­зует связь афферентного и эфферентного звеньев условного рефлекса и обеспечивает механизмы памяти [16, 19, 27].

Модальность альфа-ритма подразуме­вает выделение зон доминирования в пре­делах всего диапазона. На спектральных графиках такие зоны выглядят как единич­ные или множественные пики повышения мощности. Соответственно, выделяют три варианта модальности: мономодальный, би­модальный и полимодальный альфа-ритм. Мономодальный альфа-ритм характеризу­ется четким доминированием единствен­ного пика альфа-активности при невысоком уровне мощности остальной части альфа-диапазона. Мономодальный альфа-ритм на различных спектральных графиках может выглядеть неодинаково, отличаясь шири­ной самого пика (узкий или широкий, от 1 до 2,5 Гц). Обычно измерение ширины диа­пазона пика рекомендуется проводить на уровне 1/4–1/3 высоты пика от основания [24]. Бимодальный альфа-ритм характе­ризуется наличием двух отдельных, хорошо выделенных пиков мощности или одного раздвоенного пика с вершинами, отстоя­щими друг от друга не менее, чем на 1 Гц, а между пиками имеется отчетливая вырезка. Считается, что бимодальность альфа-ритма является следствием наличия двух гене­ра­торов колебаний. Было показано, что в про­цессе лечения степень модальности может изменяться, при этом бимодальный ритм может стать мономодальным, что сопро­вождается клиническим улучшением [24]. Полимодальный альфа-ритм имеет несколь­ко отчетливых пиков на спектрограмме, отражая наличие более двух генераторов активности [20], что по сравнению с бимо­дальным отражает дальнейшую дезинтег­рацию альфа-активности. Степень тяжести психического расстройства часто коррели­рует со степенью полимодальности альфа-ритма [24, 26].

Таблица 5. Частота различных вариантов модальности альфа-волн в процессе спектрального анализа у людей с частичной адентией и когнитивными нарушениями

Из табл. 5 видно, что из общего коли­чества обследованных людей (100 человек) с частичной адентией и когнитивными на­рушениями мономодальный альфа-ритм встречается у 46%, бимодальный – у 17%, полимодальный – у 10%, а низкая мощ­ность альфа-волн без возможности опреде­ления их модальности – у 27%. По мере нарастания степени когнитивных наруше­ний увеличивается количество бимодаль­ного и полимодального варианта альфа-ак­тивности. Эти данные отражают повыше­ние степени дезорганизации альфа-актив­ности по мере нарастания когнитивных на­рушений и степени частичной адентии. По­лученные результаты согласуются с дан­ными визуального анализа ЭЭГ. Таким образом, визуальный анализ ЭЭГ, анализ спектральных особенностей альфа-актив­ности и данные трехмерной локализации эквивалентных диполей альфа-волн указы­вают на прогрессирующее нарастание рас­стройств различных сторон альфа-актив­ности (источники генерации, зональные особенности распределения и т.д.).

Предположительно, показатель частоты доминирующего пика ЭЭГ отражает еди­ный источник генерации альфа-активности и варьирует в зависимости от запросов кон­кретного когнитивного задания [7]. При среднем значении около 10 Гц частота мак­симального пика может варьировать на ин-дивидуальном уровне в диапазоне от 7 до 13 Гц [15]. Установлена зависимость часто­ты максимального пика альфа-ритма от успешности выполнения когнитивных заданий [9, 15, 16, 17, 18]. Частота макси­мального пика альфа-ритма ЭЭГ является информативным индикатором эффектив­ности когнитивной деятельности, и его ва­риабельность отражает изменения в корти­кально-таламических взаимодействиях [15]. Более того, существует предположение, что частота максимального пика альфа-осцил­ляций является "якорем", отправной точкой установления частотного паттерна ЭЭГ [9]. Было показано, что индивидуальные пока­затели частоты максимального альфа-ритма являются индивидуально-типологическим маркером эргичности и продуктивности ин­теллектуальных процессов [15]. Индикатор индивидуальной частоты максимального пика альфа-активности ЭЭГ позволяет вы­делить людей с высокой частотой и низкой частотой альфа-активности, при этом кри­терием разделения является частота 9,98 Гц (низкочастотные люди <9,98 Гц, высоко­частотные люди ≥9,98 Гц) [15]. О.М. База­нова установила, что наибольшая инвари­антность, наибольшая воспроизводимость и наибольшая нормальность индивидуальной частоты максимального пика альфа-актив­ности проявляются в теменно-затылочной области в состоянии физиологического по­коя, при закрытых глазах.

Высокая индивидуальная пиковая час­тота альфа-ритма (individual alpha peak fre­quency – iAPF) отражает более быстрые ин­формационные процессы, более высокие когнитивные функции рабочей и семанти­ческой памяти [2, 9], а низкие показатели iAPF выявлены у людей с ухудшением ра­бочей и семантической памяти и с болез­нью Альцгеймера [15]. Увеличенная инди­видуальная частота альфа-активности ЭЭГ ассоциируется с увеличением работоспо­собности; тренинг, направленный на увели­чение частоты и амплитуды альфа-волн, ве­дет к улучшению выполнения когнитивных заданий [1, 15].

Предполагается, что возрастное сниже­ние iAPF связано с замедлением скорости нейрофизиологических процессов в таламо-кортикальных сетях [2].

У людей с частичной адентией и УКН степень изменения доминирующей частоты альфа-ритма затылочных отведений в ус­ловиях когнитивной деятельности (9,08 Гц) существенно ниже, чем у здоровых людей (11,6 Гц) и пациентов с частичной адентией с ВСП (11,2 Гц).

Возможно, в разночастотных группах стратегии достижения успеха в решении когнитивных задач различаются: чем боль­ше частота отклоняется от среднестатисти­ческих значений, тем короче время сущест­вования нейронального ансамбля и, соот­ветственно, больше вероятность новых ва­риантов нейрональных взаимодействий, но­вых подходов к решению данной задачи [15]. По-видимому, для успешного решения когнитивной задачи и рождения идеи долж­ны быть созданы некоторые нестандартные условия переработки информации [4]. Име­ются основания полагать, что именно наи­более низкая и наиболее высокая частоты максимального пика альфа-активности ле­жат в основе нетривиального мышления. Это предположение подтверждается данны­ми других авторов [5, 16, 17, 18] о вовле­чении в эффективную креативную деятель­ность как низко-, так и высокочастотных диапазонов ЭЭГ. Ширина альфа-частотного диапазона и вариабельность амплитуды по­ложительно коррелируют с показателями пластичности, интеллекта и гибкости при выполнении когнитивных задач у лю­дей как высокочастотных, так и у низко­час­тотных по альфа-активности [15].

Выводы

1. У людей с частичной адентией и ког­нитивными нарушениями проявляются различные варианты нарушения ЭЭГ-картины при визуальном и спект­раль­ном анализе: легкие (нарушения альфа-активности) – 10%, умеренные (нару­шение альфа- и тета-активности) – 58%, выраженные (нарушение альфа-, тета- и дельта-активности) – 32% слу­чаев.
2. Значительное увеличение интеграль­ных коэффициентов ЭЭГ (β₁/β₂, дель­та/альфа, тета/альфа) у людей с час­тичной адентией и умеренными когни­тивными нарушениями отражает выра­женную дисрегуляционную ЭЭГ-актив­ность с вовлечением стволовых, диэн­цефально-лимбических и корковых структур мозга.
3. Спектральный анализ альфа-активнос­ти у людей с частичной адентией и ког­нитивными нарушениями выявил мо­номодальный альфа-ритм у 46%, бимо­дальный у 17% и полимодальный у 10% больных.
4. Степень изменения доминантной час­тоты альфа-ритма в условиях когнитив­ной деятельности существенно снижа­ется у людей с частичной адентией и умеренными когнитивными наруше­ниями.

Литература

1. Angelakis E., Lubar J., Stathopoulou S., Electro­encephalographic peak alpha frequence correlates of congitive traits. In: Neurosci. Lett., 2004, vol. 371(1), p. 60-63.
2. Clark C.R., Veltmeyer M., Hamilton R. Sponta­ne­ous alpha peak frequency predicts working memory performance across the age span. In: Int. J. Psycho­physiol., 2004, vol. 53, p. 1-9.
3. Cohn R. Clinical electroencephalography. N.Y., 1949. 456 p.
4. Dietrich A., Kanso R. A review of EEG, ERP and neuroimaging studies of creativity and insight. In: Psychol. Bull., 2010, vol. 136(5), p. 822-848.
5. Fink A., Neubauer A. EEG alpha oscillation during the performance of verbal creativity tasks: diffe­rential effects of sex and verbal intelligence. In: Int. J. Psychophysiol., 2006, vol. 62, p. 46-53.
6. Gevins A.S., Yeager C.L., Henderson Y.H. Com­puter analysis feature extraction and classification of clinical EEG. In: EEG Clin. Neuroph., 1977, vol. 43(4), p. 453.
7. Hooper G.S. Comparison of the distributions of classical and adaptively aligned EEG power spec­tra. In: Int. J. Psychophysiol., 2005, vol. 55(2), p. 179-189.
8. Кayser-Gatchalian M.C., Neundorfen B. The prog­nostic value of EEG in ischemic cerebral insults. In: EEG Clin. Neuroph., 1980, vol. 49(5-6), p. 608-617.
9. Klimesch W., Doppelmayer M., Schwaiger J. et al. Theta oscillations and the ERP old/new effect: inde­pendent phenomena? In: Clin. Neurophysiol., 2000, vol. 111, p. 781-793.
10. Masumoto Y., Morinushi T., Kawasaki H. et al. Spectral analysis of changes in electroencephalo­graphic activity after the chewing of gum. In: Psy­chiatry Clin. Neurosci., 1998, vol. 52, p. 587-592.
11. Morinushi T., Masumoto Y., Kawasaki H. et al. Ef­fect on electroencephalogram of chewing flavored gum. In: Psychiatry Clin. Neurosci., 2000, vol. 54, p. 645-651.
12. Murata T., Koshino Y., Omori M. Quantitative EEG study on Zen meditation. In: Jpn. J. Psychiat. Neurol., 1994, vol. 48, p. 881-890.
13. Prichep L., John E., Ferris S. Prediction of longitu­dinal cognitive decline in normal elderly with sub­jective complaints using electrophysiological ima­ging. In: Neurobiol. Aging, 2005, vol. 5, p. 5-13.
14. Yagyu T., Kondakor I., Kochi K. et al. Smell and taste of chewing gum affect frequency domain EEG source localization. In: Int. J. Neurosci., 1998, vol. 93, p. 205-216.
15. Базанова О.М. Индивидуальные характеристики альфа-активности и сенсомоторная интеграция. Автореф. дисс. … докт. биол. наук. Новоси­бирск, 2009. 309 с.
16. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л.: Наука, 1980. 208 с.
17. Бехтерева Н.П. Электроэнцефалография в кли­нике. В: Физиологические методы в клиничес­кой практике. Л.: Наука, 1966, с. 293-334.
18. Бехтерева Н.П. Биоэлектрические корреляты за­щитных механизмов мозга. В: Журнал невро­патологии и психиатрии, 1980, т. 30, с. 1127-1133.
19. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клини­ческая электроэнцефалография. М.: Медпресс, 2004. 625 с.
20. Гнездицкий В.В., Калашникова Л.А. Анализ ЭЭГ при когнитивных нарушениях и деменции коркового и подкоркового типов у больных с цереброваскулярными заболеваниями. В: Невро­логический журнал, 1997, nr. 6, с. 33-41.
21. Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Системы описа­ния и классификация электроэнцефалограмм че­ловека. М., 1984. 80 с.
22. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефало­гра­фия (с элементами эпилептологии). Таганрог, 1996. 358 с.
23. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диаг­ностика нервных болезней. М.: Медпресс, 2004. 488 с.
24. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электро­энцефалография. М.: Антидор, 2000. 150 с.
25. Насыров Р.Т. Комплексная оценка психоэмо­циональных нарушений и качества жизни боль­ных с дефектами зубных рядов в процессе орто­педической реабилитации. Дисс. … канд. мед. наук. Пермь, 2009. 153 с.
26. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. М., 1999. 350 с.
27. Шишкин С.Л. Исследование синхронности рез­ких изменений альфа-активности человека. Ав­тореф. дисс. … канд. биол. наук. М., 1997. 24 с.

Recepţionat 25.01.13